问诊单
中国首家疑难杂症治疗做到--见效付款1、请详细填写下列条目姓名：性别： 男 女生辰（生日，必填） ：籍贯（或居住地）：婚否： 未婚 已婚联系电话:Q Q ：职业：身高：体重：腰围：肤色（请描述皮肤是
中国首家疑难杂症治疗做到--见效付款
1、请详细填写下列条目
姓名：
性别： 男 女
生辰（生日，必填） ：
籍贯（或居住地）：
婚否： 未婚 已婚
联系电话:
Q Q ：
职业：
身高：
体重：
腰围：
肤色（请描述皮肤是什么颜色） ：
主要症状（请详细描述，以便医师诊断）：
发病经过（请详细描述）：
西医病名：
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充）
脉（左）：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
脉（右）：快 慢 有力 无力 粗 细 浮 沉 松 紧 停顿 时快时慢
面： 红 黄 白 黑 青
眼： 瞳仁色灰 白睛色青 色黄 有血丝 有瘀斑 有隆起 有黑点 眼下色青 眼皮肿 舌： 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张
齿： 整齐 龃龉 有缝 颜色 大 长 齿痛 活动 有斑 无力
耳： 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右
目： 干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右
口： 苦 干 酸 无味 溃疡 流涎
鼻： 不通 流涕 凉 热 左孔 右孔
咽： 干 痛 痒 吞咽困难
胸： 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
乳： 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁： 胀 痛 热 凉 左 右
腹： 胀 满 痛 肿 硬
外阴： 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数： 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下： 满 闷 堵 胀 烧
胃： 胀 痛 满 酸 凉 热
头： 痛 晕 麻 木 昏 沉重
联系电话：18700020003 在线QQ ：3566218 QQ 群: 6816033 在线旺旺：华仁诊所 电子邮件：3566218@qq.com qshrzs@qq.com
淘宝地址：http://qshrzs.co.cc（二级域名） http://qshrzs.taobao.com/
华仁博客：http://hrzs.co.cc (二级域名) http://qshrzs.blog.163.com
,
中国首家疑难杂症治疗做到--见效付款
项： 僵 痛 酸重 不能转动
肩： 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
臂： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 左 右
手： 凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩 左 右
背： 痛 酸 重 胀 凉 热 左 右
腰： 酸 重 痛 胀 凉 热 左 右 中间
腿： 痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 左 右 内侧 外侧
膝： 痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 左 右
足： 痛 胀 麻 木 软 凉 热 左 右
足跟： 痛 凉 热 麻 胀 左 右
足趾： 麻 痛 胀 凉 热 左 右 （请注明部位）
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择）
饮： 多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜
食： 多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻
睡眠： 多 少 失眠 多睡 多梦 易醒
大便： 干 湿 粘 便秘 失禁 色黑 色黄 色白 溏泻 一日一次 一日数次 数日一次 小便： 多 少 不畅 不禁 色黄 色白 次数多 次数少
房事： 有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎
月经（女性患者） ： 有 无 先期 后期 多 少 暗 红 淡 浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻 白带（女性患者） ： 有 无 多 少 白 黄 腥 臭
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧 淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿 不孕
5、七情何者为重
喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸
注：以上不清楚或不知道的情况不要误填，以上是多选，如果和你的情况不同的删除 最后附上舌质照片
联系电话：18700020003 在线QQ ：3566218 QQ 群: 6816033 在线旺旺：华仁诊所 电子邮件：3566218@qq.com qshrzs@qq.com
淘宝地址：http://qshrzs.co.cc（二级域名） http://qshrzs.taobao.com/
华仁博客：http://hrzs.co.cc (二级域名) http://qshrzs.blog.163.com
,
中国首家疑难杂症治疗做到--见效付款
除了脱发我还提供一下治疗方案：
1、中耳炎 ：（有两种中治疗方案：1、纯中药治疗，耳朵吹三次两天吹一次，
2-4次即可痊愈；2、西药滴耳液“耳病医院专供药”耳朵滴药水，
每日2次每次2-3滴，2-4天即可痊愈）
2、急、慢性肠胃炎：（口服纯中药粉剂，胃疼服药1小时内疼痛缓解，胃胀当
天见效，3天一疗程 1-2疗程即可痊愈）
3、痔疮：（外用膏剂，贴药1小时内疼痛明显缓解，外痔3天，内痔混合痔8
天即可痊愈）
4、高血压：（外用泡脚纯中药，此治疗方案代替口服降压药物，连续泡脚半月
后可隔几天泡一次，对治疗高血压起到一定的辅助作用）
5、扁平疣：（外用中药提取液，一般1周即可治愈，不需要输液体，）
6、跌打损伤：（外用膏剂，一般跌打损伤出现红肿疼痛，外贴膏药半小时内疼
痛明显缓解，2-5天即可痊愈）
7、烧烫伤：（有两种中治疗方案：1、外用膏剂；2、外用油质药，一般用药后半小时内疼痛明显缓解，3-5天即可痊愈，愈后不留疤）
8、甲沟炎：（外用膏剂，一般3天症状明显改善 5-7天即可痊愈）
联系电话：18700020003 在线QQ ：3566218 QQ 群: 6816033 在线旺旺：华仁诊所 电子邮件：3566218@qq.com qshrzs@qq.com
淘宝地址：http://qshrzs.co.cc（二级域名） http://qshrzs.taobao.com/
华仁博客：http://hrzs.co.cc (二级域名) http://qshrzs.blog.163.com