甘肃省互联网医疗卫生信息服务
甘肃省互联网医疗卫生信息服务申请审核表网 站 名 称：网站开办机构名称： （盖章） 联 系 人（电话）：
甘肃省互联网医疗卫生信息服务
申请审核表
网 站 名 称：
网站开办机构名称： （盖章） 联 系 人（电话）： 申 请 日 期：
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办理须知
一、填写要求
请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表中各项内容要实 事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求
申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列材料：
1、 医疗机构执业许可证副本原件及复印件；
2、营业执照副本及复印件；
3、申办机构法定代表人资格证及复印件；
4、申办机构主要业务及技术支持人员资质证明；
5、域名证书复印件；
6、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、 用户信息安全管理制度；
7、其他。
联系电话：0931－4818200